*仅供医学专科东说念主士阅读参考
兼顾近期截止以及远期心肾获益的浅薄调养决策才够生机！
案例贵府
患者，男，50岁。
主诉：血糖升高5年余。
现病史：患者5年前因“头晕、视物暗昧”在外院就诊，经查验后确诊为“2型糖尿病”，发病时立时指尖血糖20+mmol/L，伴有口干、多饮、多尿症状（饮水量3000ml傍边，尿量与之十分）；入院时代曾转眼使用胰岛素调养（具体省略），血糖截止后出院予以格列好意思脲、二甲双胍等降糖药调养，平素未规矩监测血糖，未截止饮食。1+年前因慢病特殊门诊转至我院，来院时空心指尖血糖（FPG）8.7+mmol/L，餐后指尖血糖（PPG）9.6+mmol/L，血压140/95+mmHg。患者病程中无彰着视物暗昧，无泻肚便秘轮换，无彰着伯仲麻痹。未规矩进行糖尿病并发症查验。患者一般情况无特殊。
既往史：病史5年余（其时情况描写不清，现时仅留传右侧肢体幽微乏力，现时未使用药物调养）；冠心病病史5年余（未使用药物调养）；高血压病史5年余（既往最高血压180/？mmHg，口服氨氯地平5mg qd降压调养中，血压一丝监测，多数波动在130-140/90+mmHg）；高脂血症4年（口服阿托伐他汀20mg qd调养中，平时未依期监测血脂水平），余无特殊。
眷属史：父亲患有糖尿病、、以及心房纤颤，余无特殊。
个东说念主史：抽烟史30+年，每天1+包，未戒烟，无历久大齐饮酒史。
身体查验：身高172cm，体重90kg，BMI 30.4kg/m2，血压138/96 mmHg，系统查体未见彰着特地.
实验室查验：
注 FPG：空心血糖；HbA1c：糖化血红卵白；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：胆固醇；HDL-C：高密度脂卵白胆固醇
其他查验：
入院会诊：1.2型糖尿病伴血糖截止欠安2.冠心病3.脑梗塞后遗症4.高血压3级 很高危5.高脂血症
入院前调养决策：
降糖：二甲双胍缓释片0.5g bid 口服、格列好意思脲2mg qd 口服
降脂：阿托伐他汀 20mg qd 口服
降压：氨氯地平片 5mg qd 口服
患者诉求：（1）二甲双胍口服后有中上腹鼓胀不适，伴恶心，条款更换，不肯意络续使用（2）虽空心血糖截止欠佳，但患者自以为血压截止精采，无其他需求，以为调养上不需要荒芜颐养。
门诊初度颐养决策（2023年1月）：
患者诠释注解：1.示知患者其具体的血糖、血压、血脂、心率、体重的截止标的
2.饮食指导
3.示知慢性疾病需要依期监测的查验名堂
4.示知若病情莫得获取截止，可能出现的预后情况（以上实验进行了屡次，反复的交流，获取患者的招供后进行决策颐养）
降糖：利拉鲁肽0.6mg 逐日一次（qd）皮下打针（ih），2周后剂量缓缓增多到1.8mg并守护该决策；达格列净 10mg qd 口服，二甲双胍缓释片0.5g qd晚餐后 口服。
降压：沙库巴曲缬沙坦 100mg 逐日2次（bid）和解氨氯地平5mg qd
降脂：阿托伐他汀20mg qd 口服 和解依折麦布片 10mg qd 口服，嘱1个月后复查肝功能
抗血小板调养：阿司匹林肠溶片 100mg qd 口服。
初度颐养后复查情况及患者反馈：
第一周复诊，FPG 6.8mmol/L（患者不肯查PPG）
第二周复诊，FPG 6.3mmol/L（患者不肯查PPG）
第三周复诊，FPG 6.0mmol/L（患者不肯查PPG）
患者络续在家监测反馈：颐养决策后，空心血糖彰着下落，血压强壮在130/85mmHg傍边。
但是患者驯从性较差，血糖血压有了彰着改善后，浮松了饮食截止以及自我血糖监测，又因使命原因，后期自行停用打针决策，改用口服决策格列好意思脲调养，随后复查裸露血糖截止再次欠佳，FPG升高至8-9mmol/L，PPG波动在10-12mmol/L，因此仍需为患者颐养决策。
门诊二次颐养决策（2023年3月）：将格列好意思脲改为司好意思格鲁肽0.5mg 每周一次（qw）皮下打针，其余调养决策保握不变。后因患者仍存在胃肠反馈，为了减少胃肠说念反馈，暂停了二甲双胍缓释片。
门诊二次颐养后的复查情况及患者反馈：
第一个月复诊，FPG 6.2mmol/L（患者不肯查PPG）
第三个月复诊，FPG 6.1mmol/L（患者不肯查PPG）
第五个月复诊，FPG 5.6mmol/L（患者不肯查PPG）
第八个月复诊，FPG 5.8mmol/L（患者不肯查PPG）
调养反馈：一周一次打针的调养决策下，患者的驯从性好，胃肠反馈现时可耐受，血糖重又归附达标，患者舒心度高。
患者统一有冠心病、脑梗塞等多种基础疾病，LDL-C应截止在1.4mmol/L以下。原决策基础上增多依折麦布协助降脂调养。2月后随访LDL-C 2.44mmol/L，肝功能无彰着特地，拟进行血脂截止的进一步调养举例PCSK9阻拦剂，现时与患者进行相通中。
调养一年后复查情况对比（2024年3月）：
行家共享
Q1
能否请您共享一下本案例的调养经过以及调养团队的临床念念路？
陈晓敏：本案例中的患者是又名50岁的中年男性，病程约为五年，是一位典型的未接受法式调养的患者，入院时血糖、血压、生化策动等均未达到截停步调，尤其是FPG与舒张压未能达标。此外，患者入院前的血脂、尿卵白等关连评估不够充分，经实验室检测后发现截止标的也未十足达到。最终咱们调养团队对调养决策颐养是基于对其动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险评估，以详情是否需要优化调养决策。经过入院后的系列查验，咱们发现患者统一有冠心病、脑梗塞等多种基础疾病，因此患者亟需颐养优化调养决策。
咱们再来看一下他入院前的决策，仅使用传统的口服降糖药物调养，既莫得完毕血糖、血压达标，也莫得针对他的心血管疾病风险进行预期的调养。那么咱们不错看到，现时糖尿病领域有相配多的新式降糖药物出现，并提供给临床大夫大齐的临床凭据、循证医学凭据，阐述这些药物除了降糖、降压之外，还梗概完毕患者永久的预后的改善，不错减少明天发生心脑血管疾病偶而的风险。此时调养团队诚然优先聘用兼顾降糖、降压，又能完毕永久风险获益的调养决策，因此商量为患者肇端胰高糖素样肽-1受体郁勃剂（1RA）和/或钠-葡萄糖共转运卵白-2阻拦剂（SGLT-2i）。
然则，患者对本人的疾病情况阑珊了解，不显著各项策动是否达标以偏激对明天疾病预后或生活质地的影响，因此未能意志到颐养调养决策的进军性。基于此情况，大夫和医疗团队需要历久追踪患者，进行握续的患者诠释注解，监控关连策动，并监督药物实践决策，以确保患者梗概坚握实践，从而完毕历久的各项策动达标和心血管风险的缩小。为了更好地处分患者，咱们遴选了大夫与大夫助手共同处分的容颜，以确保永久的策动达标，完毕心血管风险缩小的成见。
最终，在调养团队的协力匡助下患者接受了药物颐养，降糖决策改为二甲双胍、利拉鲁肽、达格列净和解调养，商量患者使命原因等个体需求，为进一步提升驯从性，将日制剂利拉鲁肽更换为周制剂司好意思格鲁肽，暂停二甲双胍。咱们不错看到，在一年多的调养期里，患者的血糖、血压、血脂齐获取了彰着的改善，心血管疾病如冠心病和脑梗塞等疾病获取了情势，医患两边对决策颐养均感到舒心。
Q2
能否共享一下您在本案例中的调养体会？
陈晓敏：在本案例中，咱们优化决策的总体原则旨在提升患者明天的生活质地以及减少心血管疾病的风险。因为本患者仅为50岁的中年男性，患者的带病生计期也随之延迟，要是将其心血管疾病的处分关隘前移，那么将大幅度缩小明天发生心血职业件的风险。要是脑梗塞、心肌梗死、偏瘫、中风这些严重的疾病离患者相配远处，那么他的晚年生活也会因为生活质地的提升而相配幸福，是以咱们大夫和患者其实是需要共同勇猛去完毕这么的标的。因此本案例为患者作念的一个是患者诠释注解，二个是药物聘用的个体化和优化，三个是不终止地追踪患者的情况，完毕历久的策动达标，减少明天心血管疾病风险。
患者入院前对心血管和脑血管疾病的处分较为冷落，仅情势血糖的截止，未进行系统性的心血管和脑血管疾病评估与调养。入院后，咱们进行了系统的查验，包括腹黑彩超，以评估患者腹黑形态是否改革，与慢性疾病是否有计划系，并对患者进行进一步的疾病诠释注解。诚然要是进一步深远，其实还需要更多的评估技巧去了解他的心血管和脑血管疾病的严重进程。
在心脑血管的调养方面，咱们现时给他进行了一些谢绝性的用药，但其实还需要进一步的深远调养，再加上患者的危急成分和基础疾病相比多，是以相对来说明天发生心脑血管疾病风险是相比高的。决策颐养的最终成见是为了提升患者明天的生活质地，以及减少心血管疾病的发生风险。聘用药物时，咱们顺从最新的降糖理念，优先商量具有荒芜心血管保护作用的药物，如GLP-1RA和SGLT-2i，这些药物不仅能有用截止血糖，还能显贵缩留神血职业件的发生率[1]。这个底本即是咱们进行慢病处分的最终成见，是以在基础用药的经过当中，又能完毕明天心血管不良事件风险缩小，那这一定是咱们当先商量的药物种类。关于大夫来说，除显著解患者的个体需求之外，对各式药物的机制和上风也要相配老练，才能为患者聘用最为适合的药物。
行家点评
Q1
您以为本案例有哪些值得临床学习的优点或亮点呢？此外您以为本案例还有哪些值得进一步探讨或优化的方面呢？
钟晓卫：本案例是一位中年男性患者，具有抽烟史，患有糖尿病、高血压、高血脂，况且也曾肥美，同期统一有脑梗死和冠心病。经过初步调养后，患者的HbA1c仍是达标，但FPG仍未达到生机水平。此时，要是商量增多其他药物调养，则需耀眼潜在的低血糖风险，尤其是商量到该患者存在多种心脑血管疾病，低血糖可能会对其人命组成恐吓。
咱们回归一下Steno-2的商议，尽管纳入的东说念主群只须160例，但是经过心血管多重危急成分的管控，包括血压、血糖、血脂、阿司匹林的使用以及体重的改善等，患者的心脑血职业件的风险彰着缩小[2-3]。那么这个病例的优点在于那边呢？即是除了商量血糖的处分之外，还使用了GLP-1RA以及SGLT-2i。这两种药物好在那边呢？
第一个即是对心血管多重危急成分有滋扰，咱们通过SUSTAIN的系列商议[4-9]，不错看到司好意思格鲁肽，或者是之前使用的利拉鲁肽，它们除了对血糖有很好的降糖疗效之外，另一个克己即是对患者的血压、血脂、体重齐有很彰着的改善。是以经过调养以后，咱们不错看到患者血糖达标的同期，其他的代谢策动也获取了彰着的改善。
第二点，关于这个患者来说，咱们不但愿他发生低血糖，因为低血糖会诱发心脑血职业件。那么他现时使用的GLP-1RA以及SGLT-2i，这些药物莫得低血糖的风险，对这一类患者是相比安全的。
第三点，这个患者之前秉承的是逐日打针一次的利拉鲁肽，从后续的商议中咱们不错看到利拉鲁肽和司好意思格鲁肽相同，除了对血糖的管控很好之外，还有对血压、血脂、体重有很好的改善。是以调养以后咱们不错看到血糖谱很好改善的同期，代谢特地的策动也获取了更进一步的改善。诚然自后使用了周制剂，他的调养驯从性获取了进一步的改善。现时GLP-1RA有许多种，举例司好意思格鲁肽每周一次，以及利拉鲁肽逐日一次，和解二甲双胍以及达格列净，这个患者的体重会获取进一步的改善。
接下来咱们谈谈优化的问题。当先第一丝，关于T2DM患者，现时咱们已缓缓相识到其发病机制，其中胰岛素抵触是蚁集长久的，是以要是这位患者莫得禁忌症或者不耐受的情况，二甲双胍不错蚁集长久，也即是说这类患者愈加适合“221决策”，包括二甲双胍、SGLT-2i以及 GLP-1RA。
第二点，关于这位有心血管疾病的患者，屡次的血管彩超教导多处的血管狭小，有冠心病以及脑梗死，生活容颜包括戒烟限酒应蚁集长久，是以这个患者应该提倡戒烟。
第三点，诱惑患者病情，LDL-C的标的值应低于1.4mmol/L。患者之前使用了他汀调养，后头联用了依折麦布片的调养，但是不管怎样样，他的LDL-C水平达标情况不睬想，两个药物联用，成见是第一个更容易达标，第二个就幸免了大剂量加用他汀药物后导致横纹肌融化的风险。要是仍未达标咱们就不错根据情况颐养为PCSK9阻拦剂。
第四点，关于这个患者的血压，咱们提议截止在130 /80mmHg以内，是以要充分使用血管病笃素II受体拮抗剂（ARB）的调养。这类药物好在那边呢？不错抗腹黑的重构。这个患者的彩超屡次教导左室肥厚，要是咱们通过ARB的调养以及使用GLP-1RA和SGLT-2i，在腹黑获益的同期，咱们也但愿患者的腹黑重构梗概获取进一步的改善。
Q2
跟着东说念主们对T2DM的相识深远，T2DM的处分理念也与时俱进。在此配景下，能否请您诱惑临床教导谈谈，您以为什么样的调养决策关于患者来说是好的决策呢？临床上应该如何制定决策呢？
钟晓卫：跟着咱们对T2DM发病机制的缓缓了解，以及新式降糖药物的不停出现，咱们的调养理念也发生了改革，从之前的强力控糖到之后的个体化调养，到现时的心脑血职业件风险的缩小，以及以患者为中心的降糖调养。
好的调养决策不过乎，第一个，疗效真确，咱们不错看到这个患者不管是之前使用的逐日一次的利拉鲁肽，照旧自后改用的每周一次的司好意思格鲁肽和解SGLT-2i的调养，在许多的凭据中，以及这个患者中，咱们齐不错看到很好的降糖疗效。GLP-1RA的降糖幅度越过了1%，也即是强效的降糖药物。经过调养以后，咱们不错看到很好的血糖达标。
第二个，咱们但愿它是安全的，具体体现时哪些方面呢？关于GLP-1RA，当先，它在轻到中度的肝功能不全，或者是轻中重度的肾功能不全的患者中齐不错使用，不需要剂量滴定。其次，GLP-1RA是葡萄糖浓度依赖性降血糖，是以它不会发生低血糖。咱们刚才谈过了，对冠心病以及脑梗死的患者，可能一次严重的低血糖就会导致患者示寂风险的增多，这亦然咱们不肯意看到的。
第三个，咱们需要患者的驯从性相比好，从之前的逐日一次打针改为每周一次打针，患者获取很好的调养的同期，梗概提升调养的驯从性，也有助于调养标的的改善。
还有一丝，咱们刚才反复谈到了，除了对血糖的管控之外，咱们还但愿决策对血压、血脂、体重、心血管多重危急成分的处分。咱们看到，患者从之前的肥美到之后的BMI守护到平方，血糖谱、血脂谱彰着改善，血压获取很好的守护，这些齐是咱们但愿达到的标的。
终末，在GLP-1RA的使用中咱们要需要情势哪些问题呢？第一个是这类药物会有一些消化说念的反馈，是以在使用中咱们要强调几点，第一个是小剂量启动渐渐滴定，要是患者有消化说念反馈，咱们要暂缓。第二个是在打针的时辰咱们要告诉患者不要每餐进食的太多，以防消化说念反馈愈加凸起。比如说这个患者之前使用的利拉鲁肽，咱们不错从0.6mg肇端，一周以后加到1.2mg，一周以后再加到1.8mg。关于利拉鲁肽的降糖适合症，咱们国度推选最大剂量是1.8mg每天一次，但是要是要达到减重的成见，咱们以致不错使用到3mg每天一次。患者自后改用为司好意思格鲁肽，这个药物是每个月滴定一次，缓缓的剂量倍增，降糖的最高剂量推选是1mg，每周打针一次。要是患者要达到减重的成见，那么还有一个减重的剂量推选，剂量是2.4mg，每周打针一次。一言以蔽之，这位患者通过总共调养，总体处分的很好，而且生活质地获取了进一步的改善。
行家简介
钟晓卫
成齐市第三东说念主民病院内分泌代谢病科主任，主任大夫
中国老年保健协会糖尿病专科委员会常委
中国老年医学学会内分泌代谢分会第二届委员会委员
四川省老年医学会老年内分泌暨糖尿病专委会 副主委
四川省医卫健促会内分泌代谢专委会 副主委
成齐市天府新区糖尿病专科委员会 副主委
四川省糖尿病防治协会健康诠释注解专委会主任委员
四川省糖尿病防治协会常务理事
四川省性学会性腺轴与生殖专委会常委
四川省医师协会内分泌专委会委员
成齐市内分泌暨糖尿病专委会常委
四川省内分泌质控中心行家及成齐市内分泌质控中心行家
四川省及成齐市医学会医疗事故本领强劲行家库成员
成齐市医疗保障处分局第三方评审行家
行家简介
陈晓敏
成齐市成华泰兴病院
内分泌代谢专科大夫，从事临床使命15余年
华西病院内分泌垂体组训练结业，老练普内科常见疾病的诊治
擅长糖尿病，高血压，甲状腺疾病，骨质疏松，肥美等疾病的诊治
参考文件：
[1]. 中华医学会内分泌学分会 中华医学会糖尿病学分会.中华内科杂志, 2020,59(11): 836-846.[2].Gaede P, et al. N EnglJ Med. 2008. Feb 7;358(6):580-91.[3].Gaede P, et al. Diabetologia. 2016 Nov:59(11):2298-2307.[4]. Ahrén B, Masmiquel L, Kumar H, et al. Efficacy and safety of once‐weekly semaglutide versus once‐daily sitagliptin as an add‐on to metformin, thiazolidinediones, or both, in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 2): a 56‐week, double‐blind, phase 3a, randomised trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(5):341‐354.
[5].Ahmann AJ, Capehorn M, Charpentier G, et al. Efficacy and safety of once‐weekly semaglutide versus exenatide er in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN 3): a 56‐week, open‐label, randomized clinical trial[J]. Diabetes Care, 2018, 41(2):258‐266.
[6].Pratley RE, Aroda VR, Lingvay I, et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open‐label, phase 3b trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275‐286.[7] .Lingvay I, Catarig AM, Frias JP, et al. Efficacy and safety of once‐weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add‐on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double‐blind, phase 3b, randomised controlled trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(11):834‐844.
[8].Zinman B, Bhosekar V, Busch R, et al. Semaglutide once weekly as add‐on to SGLT‐2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9): a randomised, placebo‐controlled trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(5): 356‐367.
[9].Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834‐1844.
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